KPSW

BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Pengertian Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Ketuban Pecah Sebelum waktunya (KPSW) atau sering disebut juga dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) memeiliki beberapa definisi antara lain sebagai berikut.

KPD didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum watunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 3 minggu. KPD memanjang adalah KPD  yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

(Rukiyah, dkk. 2010)

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) atau Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Ketuban Pecah Prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/ vagina sebelum proses persalinan.

Ketuban Pecah Prematur yaitu pecahnya membran khorio-amnioti sebelum onset persalinan atau disebut juga Premature Rupture of Membrane/ Prelabour Rupture of Membrane (PROM)

Ketuban Pecah Premature pada preterm yaitu pecahnya membrane chorio amnionti sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture of Membrane/ Preterm Prelabour Rupture of Membrane/ PPROM.

(Fadlun, dkk. 2012)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi in partu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm diatas 37 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak. Ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri dalam kaitannya dengan penyebabnya.

(Manuaba. 2008)

B.  Etiologi Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Penyebab KPSW/ KPD tidak atau masih belum diketahui secara jelas sehingga usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha  menekan infeksi. Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD adalah sebagai berikut.

1. Fisiologi Selaput Amnion/ Ketuban Yang Abnormal
2. Inkompetensi Serviks
3. Infeksi Vagina/ Serviks
4. Kehamilan Ganda
5. Polihidramnion
6. Trauma
7. Distensi Uteri
8. Stress Maternal
9. Stress Fetal
10. Infeksi
11. Serviks Yang Pendek
12. Prosedur Medis

(Fadlun, dkk. 2012)

Menjelang usia kehamilan cukup bulan kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas serviks internal yang memicu robekan di lokasi ini. Beberapa proses patologis termasuk perdarahan dan infeksi dapat menyebabkan terjadinya KPD.

(Rukiyah, dkk. 2010)

Etiologi KPD/KPSW belum diketahui. Faktor predisposisinya adalah infeksi genitalia, serviks inkompeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik.

(Masjoer. 2001)

C.       Predisposisi Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Faktor pencetus tejadinya KPD/KPSW harus diwaspadai jika adanya kehamilan multiple, riwayat persalinan preterm sebelumnya. Tindakan sanggama: tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika hygiene buruk, predisposisi terhadap infeksi, predisposisi terhadap infeksi, perdarahan pervaginam, bakteri dengan pH vagina diatas 4,5, serviks tipis, flora vagina abnormal, kadar CRH (Corticotropin Releasing Homone) maternal tinggi misal pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

(Rukiyah,  dkk. 2010)

D.      Tanda dan Gejala Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak dibawah, biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untu sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

(Rukiyah,dkk. 2010)

E.       Diagnosa Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Dengan spekulum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo. Nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior. jangan lakukan pemeriksaan dalam dengan jari, karena tidak membantu diagnosis dan dapat mengundang infeksi

Jika mungkin lakukan: test lakmus (test nitrazin). Jika kertas lakmus berwarna merah berubah menjadi biru menunjukan adanya cairan ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. Test pakis, dengan meneteskan caian ketuban pada obyek gelas dan biarkan kering. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis.

(Rukiyah, dkk. 2010)

1.    Secara Klinik

Diagnosis ketuban pecah dini tidak sulit utuk dibuat anamnesis. Pada klien dengan keluarnya air seperti urine dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai bahwa hal tersebut mengarah ke Ketuban Pecah Dini. Untuk menetukan betul tidaknya Ketuban Pecah Dini anda bisa dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut.

a.    Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih), rambut lanugo (bulu-bulu halus) dimana bila telah terinfeksi akan tercium bau.

b.    Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan pakah memang air ketuban Keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior

c.    USG: volume cairan amnion berkurang/ oligohidramnion

d.   Terdapat infeksi genital (sistemik)

e.    Gejala karioamnionitis

2.        Maternal

Demam (dan takikardia), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meningkat, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urine

3.        Fetal

        Takikardia, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang

4.        Cairan Amnion

Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/ gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leucosit esterase (LEA), dan sitokin. Jika terjadi chorioamnionitis, maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka distres pernafasan, sepsis neonatal, dan perdarahan intraventrikuler 3x lebih besar.

a.    Dilakukan tes valsava, tes nitrazin, dan tes fern

Nilai normal pH cairan vagina adalah 4,5-5,5 dan normal pH amnion adalah 7,0-7,5

b.    Dilakukan uji kertas lakmus/ Tes nitrazin

Jadi biru (basa)       : air ketuban

Jadi merah (asam)   : urine

(Fadlun, dkk. 2012)

F.        Prognosis/ Komplikasi Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Komplikasi pada KPD/KPSW antara lain menyebabkan: infeksi intrapartum (karioamnionitis) ascendens dari vagina intrauterine, persalinan preterm, jika terjadi pada usia Kehamilan preterm, komplikasi pada ibu mencakup peningkatan kejadian persalinan melalui bedah caesar (akibat malpresentasi, prolaps tali pusat), infeksi intraamnion (15-30%) dan endometritis pasca persalinan; gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.

(Rukiyah, dkk. 2010)

Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah sebagai berikut.

1.      Prognosis ibu

a.       Infeksi intrapartal/ dalam persalinan.

b.      Infeksi puerperalis/ masa nifas.

c.       Partus lama/ dry labour.

d.      Perdarahan postpartum.

e.       Meningkatkan tindakan operatif obstetric (khususnya SC)

f.       Morbiditas dan mortalitas maternal.

2.      Prognosis janin

a.       Prematuritas.

Masalah yang dapat terjadi pada persalinan premature di antaranya adalah respiratory distress syndrome, hipotermia, gangguan makanan neonatus, retinopathy of prematurity, perdarahan intraventrikular, necrotizing enterocolitis, gangguan otak  (dan resiko cerebral palsy), hiperbilirubinemia, anemia, sepsis.

b.      Prolap funiculli/ penurunan tali pusat

c.       Hipoksia dan asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi).

Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/ partus lama, skor APGAR rendah, ensefalopati, cerebral palsy, perdarahan intracranial, gagal ginjal, distress pernapasan.

d.      Sindrom deformitas janin

Terjadi akibat oligohidramnion. Diantara terjadi hipoplasia paru, Deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT).

e.       Morbiditas dan mortalitas perinatal.

(Fadlun, dkk. 2012)

Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

1.    Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera di susul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2.    Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

3.    Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

4.    Sindrom Deformitas Janin

Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar.

Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

a.    Pastikan diagnosis

b.    Tentukan umur kehamilan

c.    Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin

d.   Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin

Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan. Diagnosis Ketuban Pecah Dini prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 -7,3. Anti septik yang alkalin akan menaikan pH vagina.

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya Ketuban Pecah Dini dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan serviks. Penderita dengan kemungkinan ketuban pecah dini harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila Ketuban Pecah Dini Pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien Ketuban Pecah Dini yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin, penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.

(Prawirohardjo. 2009)

G.      Mekanisme Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Faktor risiko untuk terjadinya KPSW/KPD adalah :

a.    Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen.

b.    Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain rokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaring spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP – 1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktifitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.

(Prawirohardjo. 2009)

Mekanisme KPD/KPSW adalah terjadi pembukaan prematur serviks dan membran terkait dengan pembukaan terjadi devaskularisasi dan nekrosis serta dapat diukur pecah spontan. Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang, melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim.

Masa interval sejak ketuban sampai terjadi kontraksi disebut fase laten.makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin mudah kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin. Oleh karena itu komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat.

(Manuaba. 2008)

H.      Penatalaksanaan Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

1.    KPD saat preterm (<37 minggu); insidensi 2-4 % dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar. KPD <32 minggu. Tatalaksana mencakup: obat antibiotik untuk kltur serviovaginal (+), pembatasan aktifitas, pemantauan infeksi, pemeriksaan janin secara regular, pemeriksaan ultrasonografi (USG) secara teratur per 3-4 minggu, tes lakmus (test nitrazin) lakmus mrah berubah menjadi biru menunjukan adanya cairan ketuban (alkalis). KPD 32-34 minggu tatalaksana observasi mencakup pemberian antibiotik untuk memperpanjang masa laten pengobatan kortikosteroid antenatal. KPD > 34minggu: penenuan pematangan paru-paru.

2.    KPD saat aterm (>37 minggu): insidensi 8-10 % dari kehamilan cukup bulan; tatalaksana KPD aterm: tidak ada kontra indikasi terhadap tatalaksana observasi seperti gawat janin, perdarahan pervaginam tanpa diketahui penyebabnya, proses melahirkan aktif, karioamnionitis, segera induksi dengan atau tanpa pematangan serviks.

(Rukiyah, dkk. 2010)

Beberapa langkah dalam penatalaksaan Ketuban Pecah Dini adalah sebagai berikut.

1.    Penatalaksaan Ketuban Pecah Dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda infeksi intrauterine.

2.    Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan KPD ke rumah sakit dan melahirkan bayi yang berumur  >37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya untuk meminimalkan resiko infeksi intrauterine.

3.    Tindakan konservatif (mempertahankan kehamilan) kolaborasi dengan dokter di antaranya dalam pemberian antibiotic dan cegah infeksi (tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnionfusi, epitelisasi (vitamin C dan trace element, masih kontroversi), monitoring fetal dan maternal, tindakan aktif (terminasi/mengakhiri kehamilan) yaitu dengan SC atau partus pervaginam.

4.    Dalam  penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas perwatan intensif, kondisi,waktu, dan tempat perwatan, fasilitas/ kemampuan monitoring, kondisi/ status imunologi ibu, dan kemampuan financial keluarga.

(Fadlun, dkk 2012)

Penanganan Secara Konservatif

Rawat dirumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masi keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar.  Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Penanganan Secara Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 µg - 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan di akhiri.

a.         Bila skor pelvik < 5, lakukan pematang serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

b.        Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan

(Prawirohardjo. 2009)

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin dengan posisi bersujud. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik.

Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik seperti penisilin prokain 1,2 juta IU intra muscular dan ampisilin 1 gr peroral. Bila pasien tidak tahan ampisilin, diberikan eritromisin 1 gr peroral.

Bila keluarga pasien menolak dirujuk, pasien disuruh istirahat dalam posisi berbaring miring, berikan antibiotick penisilin prokain 1,2 juta IU intra muscular tiap 12 jam dan ampisilin 1 gr peroral diikuti 500 mg tiap 6 jam atau eritromisin dengan  dosis yang sama.

Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif, yaitu tirah baring, diberikan sedative berupa fenobarbital 3x30 mg.berikan antibiotik selama 5 hari dan glukokortikosteroid, yaitu dexametason 3x5 mg selama 2 hari. Berikan pula tokolisis. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan.

Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin meneran dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvik kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvik lebih dari 5, seksio secarea bila ketuban kurang dari 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5.

(Masjoer. 2001)

I.         Pencegahan Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)

Cairan ketuban dikatakan kurang bila volumenya lebih sedikit dari 500 cc. Hal ini diketahui dari hasil pemeriksaan USG, istilah medisnya oligodramnion. Ibu harus curiga jika ada cairan yang keluar secara berlebihan atau sedikit tetapi terus menerus melalui vagina, biasanya berbau agak anyir (amis), warnanya jernih dan tidak kental, sangat mungkin itu adalah cairan yang keluar/ merembes karena ketuban mengalami robekan. Tanda lainnya adalah gerakan janin lebih terasa sehingga perut ibu terasa nyeri.

Segera konsultasikan dengan dokter/bidan untuk memastikan padakah itu cairan ketuban/bukan salah satu kemungkinan penyebab terjadinya ketuban pecah sebelum waktunya ibu harus berusaha menjaga kebersihannya agar tidak terkena infeksi jalan lahir.

Tidak bisa memastikan apakah ketuban pecah sebelum waktunya bisa dicegah, namun hal - hal berikut akan  membantu ;

1. Hindari perjalanan jauh yang melelahkan dan menimbulkan ketegangan fisik maupun mental bagi ibu hamil

2. Hindari makan-makanan yang bisa merangsang terjadinya kontraksi rahim, misalnya minuman beralkohol kadar tinggi, makanan yang mengandung zat fermentasi  berlebihan

3.  Hindari trauma atau benturan fisik pada daerah perut

4. Pada ibu hamil kembar, kurangi aktifitas yang berlebihan, karena kehamilan kembar sendiri sudah beresiko ketuban pecah sebelum waktunya akibat pereganagan rahim.

5. Jaga tubuh ibu hamil dari infeksi terutama infeksi pada daerah alat kelamin

6. Hindari stress berlebihan yang akan merangsang hormon  tubuh untuk menimbulkan kontraaksi pada rahim

7. Lakukan hubungan seksual secara hati - hati terutama pada kehamilan yang memasuki trimester 2, hentikan hubungan seksual bila ketuban pecah.

(Vella. 2011)